鼻咽癌,作为头颈部恶性肿瘤,因有深陷于此的公众人物的报道,正在获得越来越多的关注。尽管鼻咽癌初次治疗的治愈率较高,但基于我国庞大的患病人数,鼻咽癌放疗后复发的患者仍不在少数,那么复发性鼻咽癌患者,该何去何从呢?总结近年来,我科诊治的鼻咽癌患者部分典型病例如下,分享我们六院鼻咽癌多学科诊疗团队的治疗经验。王X宝,患者男,63岁。患者因“鼻咽癌放化疗后9年”,入院后完善相关检查,于2019.8.30局麻行鼻咽部活检,病理明确为鼻咽癌复发后,于2019.7.31行鼻咽癌复发挽救性手术。对于肿瘤患者,术后定期随访是重要的。放疗的并发症并不都是立刻出现。放疗在杀伤肿瘤组织的同时,不可避免地也可能会损伤血管,如果放疗的晚期并发症损伤到了重要动脉,后期有致死性大出血的可能。该患者初次鼻咽癌切除术后1月余,行鼻咽部增强MRI及颈动脉CTA检查,发现其右侧颈内动脉狭窄。我们团队立即联系介入科,于行局麻下行颅内动脉支架置入术,以防止颈内动脉破裂出血。后转回我科于2019.9.29全麻下行内镜下鼻咽癌切除术。由术前术后影像对比可见,手术最终完整切除肿瘤,患者目前仍在随访中,恢复良好。这一结果有赖于六院团队对鼻咽癌全程管理理念的贯彻和多学科协作的密切配合。术前:术后:李X忠,男,75岁患者2014年于外院确诊为鼻咽癌,后行放疗。于2018年5月发现局部复发,行动脉介入治疗后,2019.3月、4月行全身PET/ CT发现肿瘤残余并侵犯临近组织,伴右侧上颈深淋巴结转移。增强MR:鼻咽顶后壁、右侧壁及其深部、中颅底新增多强化灶伴坏死,考虑肿瘤复发伴坏死可能,于2019.04行联合化疗。头痛无明显好转,大便干结、乏力。2019年4月于复旦眼耳鼻喉科医院寻求活检后手术诊治,对方予以拒绝。2019年5月行核磁共振复查,可见肿物包饶颈内动脉,手术考虑血管破裂可能,未行手术治疗,继续行放化疗治疗。现为寻求进一步诊治,于我院门诊收入院。 患者自起病以来,放化疗后便秘,自服中药治疗后变为多次溏便,体重下降。在我院入院后,2019-09-09在我院介入科局麻下造影发现右侧颈内动脉C1段以远-C3段血管形态欠规整,随后导丝通过颈内动脉病变段,引入两枚支架到位释放。术后恢复可。此例患者放疗后4年鼻咽癌复发,同时伴有颅底、鼻咽周围组织坏死,右侧上颈深淋巴结转移。尤其棘手的是肿瘤已经侵犯颈内动脉。侵犯到这一重要动脉,意味着手术难度极大,有时甚至丧失手术机会。发现复发后,经历动脉介入治疗、联合化疗,最后才想到手术切除这一步,但是为时已晚。所以说,在鼻咽癌领域,国际规范诊疗理念的新进展的推广和普及,任重道远。宋X杰,患者男,49岁。因“反复右耳闷1年余,再发1月余”入院。查体:右侧鼻咽顶局部隆起,表面欠光滑。辅助检查:鼻咽部增强MR示:鼻咽癌颅底侵犯治疗后,鼻咽右侧壁较前增厚强化,复发可能,副鼻窦及右侧乳突炎症。活检病理示右侧鼻咽隐窝:非角化性鳞状细胞癌,未分化型。2019-10-10 喉镜报告:鼻咽癌放疗后,渗出性中耳炎(右)。既往鼻咽癌放化疗病史,高血压病史。入院后完善检查,排除手术禁忌症后于2019-10-14行内镜下鼻咽癌复发挽救性手术,恢复良好,予以出院。术前:术后:李X芬,患者女,52岁。患者因“鼻咽癌复发放化疗后口腔疼痛1月余。”入院。查体,咽:咽双侧有充血;扁桃体无肿大,左侧 扁桃体窝见溃疡。其他:左侧 口腔黏膜散在白色溃疡,右侧牙龈见溃疡。患者入院后,完善术前检查,排除手术禁忌后于2019.11.29全麻行内镜下咽旁间隙病损切除术、扁桃体病损切除术,术后恢复可,出院。术前:林X珍,女,47岁鼻咽癌复发放疗后耳后疼痛伴张口困难1个月。查体:耳部无明显异常,张口受限。患者入院后完善相关检查,并给予对症支持治疗。于2019-11-21送手术室行内镜下鼻咽病损切除术,病理结果:炎性渗出坏死组织。考虑患者主要症状为二次放疗后局部组织坏死引起。建议患者手术治疗,并告知相关风险及并发症,患者及家属同意接受手术治疗。择期行内镜下颅底、咽旁间隙切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。因患者颌关节活动受限,气管插管困难,故行气管切开术。术后患者送ICU监护。术后1月余,期间数次行鼻腔探查清理术,并清除出少量干痂及分泌物,后病情平稳,偶有头痛面部疼痛、鼻塞等不适主诉,对症治疗后有好转,给予出院。术后:陈X荣,男,56岁。鼻咽癌放疗后出血,左侧间断鼻出血1年。入院后完善相关检查,并择期行鼻咽肿物活检术,病理结果:低分化癌伴大片出血坏死。考虑为鼻咽癌复发,行内镜下复发性鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。术后病理未见肿瘤细胞。患者术后恢复尚可,给予出院。术后6月,反复鼻出血。目前伴吞咽困难,饮水、饮食呛咳,右侧眼角溢泪,伴有口齿不清、声音稍有嘶哑。术前:术后:高X桥,患者男,49岁。因“鼻咽癌复发放疗后头痛伴右耳鸣3月余”收住入院。查体:咽喉:张口受限,开口半指,咬合正常。右颌下、腮腺区、胸锁乳突肌压痛(+),质地硬。其余无明显异常。入院后,术前MRI报告:右侧鼻咽及颅底信号异常,考虑部分坏死组织。行内镜下颅底、咽旁间隙区域的肿瘤切除术,术后病理证实:右蝶腭孔、右后鼻孔、右蝶窦、左鼻咽顶等多处:坏死炎性组织。斜坡:增生反应骨组织内见低分化鳞癌浸润。 这一术后病理结果说明其他部分为炎性坏死组织,但是斜坡区域的改变为鼻咽癌复发,侵袭骨质。由此可见鼻咽癌患者的定期随访,不可忽视。影像学上的解读不能完全代表实际疾病情况,需要鼻咽癌诊治临床经验丰富的医师来判断。术前:术后:陈X皞,患者男,45岁。因“鼻咽癌放化疗后2年发现复发2月余”收住入院。 查体:左侧颈部可见约20cm长手术切口,局部包扎引流中。外院复查鼻咽CT增强:鼻咽部未见确切增厚,左颈部肿大淋巴结。左上颈部淋巴结活检见极少量异型细胞,低分化癌不能排除外。甲状腺增强CT示:左侧颈部稍大淋巴结,符合MT表现。2019.10.21复旦肿瘤医院PET-CT示:鼻咽右侧壁代谢增高,双侧上颈部(11B区)淋巴结M。外院颈部淋巴结清扫,术后病理示:(左颈大块)淋巴结鳞癌转移。鼻咽左顶:非角化性鳞癌。入院后,行内镜下颅底肿瘤切除术,术后病理示各切缘阴性。肿瘤切除干净。严X正,患者男,58岁。鼻咽癌放化疗后3月余,头痛2月余。查体:双侧鼻腔见干燥痂皮。2019-8-9 MRI报告鼻咽Ca放疗后改变,目前鼻咽部顶后 壁粘膜增厚,增强后未见强化,双侧鼻咽部侧壁粘膜增厚,增强后强化均匀;咽旁间隙基本清晰,翼内外肌无增粗,翼腭窝、颞下窝未见软组织肿块影。两侧海绵窦无明显受侵表现,颅底骨骨质无破坏,颈部见散在小淋巴结。患者入院后,完善术前检查,排除手术禁忌后于2019.8.26全麻行鼻内镜下复发性鼻咽癌切除术+蝶窦开窗术,术后予以抗感染及对症治疗,术后患者恢复良好,予以出院。曹X平,男,57岁。鼻咽癌,纵膈淋巴结转移,放化疗后14月,发现斜坡转移2月。查体:左外耳道狭窄畸形。中鼻道:可见粘性性分泌物。双侧鼻腔粘膜肿胀糜烂。右面部下颌、颈部皮肤麻木感,颈部活动轻度受限。伸舌不偏,鼻唇沟、额纹对称,轻度吞咽困难,张口轻度受限,门齿间距3cm,颈部未及肿 大淋巴结,甲状腺未及肿大。于2020-03-30全麻行内镜下鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术,术后入ICU监护1日转回我科病房,予以抗感染及对症治疗,患者术后恢复可,予以出院。术前:术后:王X生,患者男,56岁。头痛2月。鼻咽癌,放化疗后颅底坏死、蝶窦炎,右侧颈动脉损伤。查体:双侧鼻腔可见脓性分泌物,未见明显新生物。双侧面肌对称,面部麻木感伴疼痛。右耳听力下降伴耳鸣,左耳听力无明显改变,张口受限,小于1横指。鼻咽癌,放化疗后,头痛,这类患者是我们收治的鼻咽癌典型病例。头痛原因有很多,不能一概而论,更不能讳疾忌医,以致拖延病情,无法挽回。该患者收住院治疗后, 2020-04-07 MRI报告发现其右侧颈内动脉C3-4段管壁稍毛糙,这是肿瘤侵袭颈内动脉的征兆。转入血管介入科行颈内动脉栓塞术。因患者术中不适,和家属沟通后终止原计划的颈动脉闭塞术,改行颈动脉支架置入术。术后安返。后转入我科行抗炎对症支持治疗,病情稳定后出院。袁X根,男,68岁。因“鼻咽恶性肿瘤放疗后3年余,发现鼻咽占位3月”入院。查体:鼻:双侧中道见少许脓性分泌物。鼻咽顶偏左侧有隆起,表面大量分泌物附着。喉:会厌抬起不佳。2020-02-01 外院活检病理证实,鼻咽左顶大量炎性坏死渗出物中见少量鳞癌细胞。鼻咽部增强MRI:鼻咽癌治疗后,鼻咽左侧略厚。电子鼻咽镜检查:鼻咽腔内较多分泌物,无法完全吸除。鼻咽顶见白膜覆盖,左顶见结节状隆起,表覆大量污苔及坏死物。上述这些病理和影像资料已经明确证明鼻咽癌复发。入院后积极完善术前检查,于2020-04-13全麻行内镜下复发性鼻咽癌切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术、咽旁间隙病损切除术,术后2周行鼻腔鼻窦探查+清理术,术中见伤口愈合可。术后患者恢复可,予以出院。术前:术后:南X荣,男,49岁南X荣,确诊鼻咽癌2年,发现鼻咽癌复发6月余,左侧颈内动脉支架植入术后。查体:外鼻无畸形,鼻腔未见新生物。鼻中隔右偏,轻度影响鼻窦引流。鼻咽部MRI增强:鼻咽顶、左侧咽隐窝区粘膜增厚强化。PET-CT :上述区域增厚伴局部放射性增高,以咽隐窝区为著。活检病理证实鼻咽癌复发。同时患者头颅轻度动脉粥样硬化。入院后会诊,排除手术禁忌后,全麻下行“鼻内镜下颅底病损切除术”,术后对症支持治疗,及疼痛科、感染科、放疗科等相关科室会诊处理。患者的全身情况,尤其是血管情况,也为后续的出血埋下了伏笔。术后3周因“突发鼻出血2次”再次入院,行颈部血管栓塞术,病情稳定后局麻下清理鼻腔。对症治疗纠正贫血,体征平稳,予以出院。术前:术后:吴X举,男,67岁。患者2019年5月出现右侧鼻塞伴头痛,当地活检证实为鼻咽癌。未行化疗,仅放疗。后定期随访鼻咽镜,未行鼻咽部MRI检查。放疗结束后半年,患者感头痛、鼻塞胀痛,考虑为放疗并发症,未予重视。2020年3月头面部疼痛、鼻塞加重,伴有鼻出血、痰中带血、右眼视物模糊,外院鼻咽镜示:右下鼻甲前上部淡粉色肿物,触之易出血,鼻咽部光滑。活检证实复发。随后的PET-CT示:右鼻腔糖代谢增高团块影,考虑肿瘤复发;右筛窦、上颌窦、眼眶内侧壁受侵;肝、右肺转移。为求手术来我院就诊。入院后完善常规检查,于2020-04-29行“鼻内镜下鼻窦、眶内病损切除术+眶减压术”。手术病理报告:鼻(后切缘):粘膜组织慢性炎。(筛顶):见低分化癌浸润。术后,头痛较前好转,视物模糊较前好转。,体征平稳后,出院。术前:术后:石X凤,患者女性,27岁。“鼻咽癌放化疗后3年,复视、声带麻痹4个月”入院。查体:右侧声带麻痹;双眼复视,右眼外展受限,悬雍垂休息位稍偏右,软腭高度一致,有饮水呛咳,伸舌偏右。辅助检查:2020-01-19 外院右侧鼻咽肿物活检病理:黏膜,细胞核稍增大、深染,上皮下间质中间小灶鳞状细胞巢,可见个别核分裂象,结合病史不除外角化型鳞癌的可能。2020-04-21 MRI报告:1.鼻咽癌治疗后复查,右侧咽后壁、顶后壁软组织肿块,侵犯翼内外肌及斜坡,请结合临床及老片。2.附见:右侧中耳乳突炎症。鼻窦炎。入院后予以完善常规检查,2020-04-25行局麻下鼻咽部活检术, 2020-05-06全麻下再次行鼻咽活检术。两次活检结果均未发现恶性细胞,可定期随访,暂无手术切除指征,予出院。出院后定期随访鼻咽部。复视、饮水呛咳同前。像这类患者,2次活检手术均未发现肿瘤。活检是否发现肿瘤是决定挽救性切除手术范围的主要因素。一方面,我们要在鼻咽癌放疗后保持警惕,坚持定期复查,另一方面,盲目手术也是不可取的。做到规范诊疗,为患者的生活质量着想也是我们的宗旨之一。蔡X三,患者男,42岁。左侧鼻咽癌放疗后9年,检查发现右侧鼻咽部增厚2个月。查体:鼻:外鼻无畸形鼻中隔居中。双侧下甲肥厚,收缩性轻度。中鼻道:双侧中道畅,未见新生物及脓性分泌物。患者入院后,完善术前检查,排除手术禁忌后于2019.6.5全麻下行,术后入ICU监护1日转回我科普通 病房,予以抗感染及对症治疗,术后患者恢复良好,予以出院。术前:术后:纪海帮,患者男,55岁。鼻咽癌放化疗后8年,右侧听力下降7年,进食反流2年。查体:右侧听力下降;WT偏右侧。右侧眼裂至嘴角感觉麻木,鼓腮稍漏气,伸舌无明显偏斜。辅助检查:2020-05-18 喉镜报告:鼻咽部放疗后改变,轻糜,平坦,双侧咽隐窝消失。咽喉部慢性充血。会厌未见明显异常。双 侧声带边缘光滑,左侧活动正常,右侧固定,双侧闭合尚可。双侧梨状窝对称。鼻咽癌放疗声带麻痹(右)。入院后完善检查,对比前片,未见明显鼻咽部新生物,未发现声带明显新生物,可暂定期随访。此例患者,同样是比较幸运的,暂未发现肿瘤复发。目前来说,定期随访即可。陈X平,患者男,51岁。鼻咽癌放化疗后1年余,左侧持续性鼻塞2月。查体:喉:会厌抬起不佳,声门无法窥及。面瘫:右:有面瘫、周围性;右眼睑下垂,用力闭目可,无露白,口角轻度不对称,鼻唇沟、额纹基本对称。辅助检查: 2020-05-25 外院电子鼻咽镜:鼻咽左顶后见不规则隆起,表面见大量坏死物。活检病理报告证实:(鼻咽左侧)非角化型鳞癌,未分化型,伴大片坏死。入院后积极完善相关检查,于2020-06-24全麻下行内 镜下颅底病损切除术、带蒂鼻中隔瓣颅骨修补术、咽旁间隙病损切除术、内镜下咽部病损切除术(咽后壁)、内镜下蝶窦开窗术、内镜下筛窦开窗术、内镜下上颌窦开窗术,手术顺利。术后患者恢复可,予以出院。术前:术后:方X友,患者男,56岁。鼻咽癌放化疗后10月余,随访发现鼻咽部病变5天。查体:双侧嗅觉丧失,外鼻双 侧鼻孔稍有挛缩,鼻腔、口咽部粘膜干燥有脓痂,咽后壁可及脓痂;颈部未及明显肿块;右侧面部感 觉麻木,伸舌偏右,左侧RT(-),右侧RT(+),WT偏左。辅助检查:2020-06-15 复旦大学附属肿 瘤医院 颈部CT增强:鼻咽癌复查,鼻咽壁粘膜增厚较前明显,咽隐窝消失,颅底骨质密度不均。海 绵窦无增宽。左侧咽后及左侧颈部小淋巴结较前相仿。右侧甲状腺低密度小结节影。副鼻窦及乳突炎 症。2020-06-17 复旦大学附属肿瘤医院 鼻咽部MRI增强:鼻咽癌治疗后,鼻咽部粘膜较前增厚伴强 化,较前相仿;颅底异常信号范围进一步增大;左侧咽后及左颈部小淋巴结同前。副鼻窦及乳突炎症 同前。陈X君,患者男,32岁.鼻咽癌放疗后两年,病理确诊复发16天。查体:右侧鼻咽顶局部隆起,表面欠光滑。辅助检查:2020-06-23 复旦大学附属肿瘤医院 活检病理:非角化型鳞癌,未分化型。202007-06 鼻咽镜:双侧下鼻甲肥大,中道清。鼻咽部放疗后改变,偏右见隆起。鼻咽癌放疗后 鼻咽部肿物。入院后予以完善术前检查,未见明显肿瘤远处转移,于2020-07-17行鼻内镜下颅底肿瘤切除术+带蒂 鼻中隔黏膜瓣颅底修补术+内镜下蝶窦开窗术,2020-07-24行内镜下鼻窦探查术,2020-07-30行内镜下鼻窦探查术。术前:术后:严X桦,患者男,59岁。因“鼻咽癌放疗后近4年,左鼻出血7天。”入院。2019-05-21 MRI报告1.双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血灶。2.附见:鼻咽Ca放疗后,泛副鼻窦炎、囊肿;双侧中耳乳突炎。201905-22 CT报告显示T11椎体及附件骨质破坏,结合病史可符合转移瘤表现。3.附见:肝内多发低密度灶。2020.5.21复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院鼻咽部增强MRI示:鼻咽癌放疗后改变,左侧上颌窦-上齿槽骨广泛弥漫性软组织增厚强化伴坏死,涉及左侧翼腭窝、咽旁及咀嚼肌间隙,首先考虑放射性组织坏死可能。患者入院后完善相关检查,见肿瘤多发转移,伴贫血,无法手术治疗,拟先出院保守治疗,我科随诊。此类患者的病情,一定程度上,与未定期随访有关。鼻咽癌放疗结束后,一定要定期复查,保持警惕。一旦发现肿瘤复发迹象,及时处理。这样才能争取机会。罗X成,患者男,34岁。因“鼻咽癌放疗后4年,复发质子重离子治疗后3年。”入院。查体:左侧后鼻孔处见淡红色隆起,表面见少许脓性分泌物,鼻咽部平坦,放疗后改变。辅助检查:外院鼻咽增强MRI示:鼻咽左侧、左侧颅底异常信号和异常强化,中央可见坏死液化区,双侧颞叶放疗后改变可能,副鼻窦及双侧乳突炎症。入院后予以完善常规检查,行鼻咽部活检。术中病理:(左鼻咽顶)组织印片诊 断:坏死组织内见少量异型细胞,最后诊断请石蜡病理报告。术后病情平稳,予以出院,随访中。2020年10月05日-预防性动脉栓塞手术、患者因“鼻咽癌放疗后4年,复发质子重离子治疗后3年,颅底坏死。”入院。2020-09-25 MRI报告1、左侧颞下窝组织肿胀,明显强化,并见部分组织变性坏死(无强化区),考虑鼻咽癌侵犯,左侧枕骨斜坡累及,较前片(2020-08-13)相仿。 2020-09-26 CT报告1.颅颈部动脉粥样硬化。左侧C1段纤细,考虑肿瘤包饶所致。2.附见鼻咽后壁软组织增厚,累及左侧咽旁,侵犯枕骨斜坡可能。为预防肿瘤侵蚀颈内动脉而出现致死性大出血的可能, 20209.30行介入治疗,闭塞左侧颈内动脉,术后安返病房,病情稳定后出院。目前随访中。术前:术后:刘X军,患者男,59岁。患者因“鼻咽癌放疗术后3年余,发现鼻咽部肿物8天”入院。查体及电子鼻咽镜报告:鼻咽部呈放疗后改变,右侧鼻咽部见淡红色隆起,表面有伪膜。双侧咽隐窝消失。2020-08-05 PETCT报告:1、右侧鼻咽顶后壁粘膜增厚伴软组织肿块,代谢增高,考虑肿瘤仍具活性。2、右侧颞骨岩尖及枕骨斜坡溶骨性骨质破坏,考虑肿瘤侵犯颅底骨表现。入院后,行活检手术,病理证实鼻咽癌复发伴局部组织坏死。于2020-08-24日行内镜下复发性鼻咽癌切除术,术后切缘病理见癌累及;再次于2020年09月09日行内镜下复发性鼻咽癌切除术,术后切缘阴性,证实肿瘤完全切除。术后患者病情平稳,予以出院。术后MR:吴X生,男,64岁。鼻咽癌放疗后,颅底坏死。背景介绍:患者于2019-06无诱因下出现头痛。2020年4月22日发现鼻咽部肿物,局麻下手术活检确认鼻咽癌。术后病理:低分化鳞癌。免疫组化结果:肿瘤细胞EGFR(+),Ki67(40%+),CK5/6(+),P16(-),P40(+),P63(+),P53(散在+),CK(+)。根据手术病理结果,2020年05月化疗后,2020.05开始根治性放疗。经治疗后,患者头痛缓解。2020.07-2020.09行化疗联合靶向治疗。但2个月后(2020-11)患者重新出现头痛,头痛持续加重,伴听力下降及耳鸣。因此来我院就诊。术前影像如下:入我院治疗经过:患者因“鼻咽癌放疗后5月余”于2020-11-18入我院。入院后于2020-12-2行内镜下手术切除颅底坏死组织并修复。术后每4-5天予鼻腔换药清理。2021-1-15再次内镜下探查,见相关部位大量脓性分泌物。鼻咽后壁吸除伪膜后见淡红色肉芽。坏死组织包饶双侧颈内动脉,仔细清理双侧坏死组织。动脉造影见双侧颈内动脉壁全程完整。2021-1-27出院前术腔换药时,内镜下见相关部位的脓性分泌物较前减少。鼻咽后壁伪膜附着。双侧破裂孔区见坏死筋膜组织。2021年01月27日患者头痛较前好转,生命体征平稳,予以出院。术后影像如下:
颅腔与鼻腔环境,主要依靠:骨质+脑膜隔离。也就是我们常说的“防水材料”。可以想象成一个装满脑组织的“罐子”(颅骨),外面再套了个“塑料袋”(脑膜)。那么脑脊液鼻漏按照病因分类,除了先天性的颅底缺损以外
脑脊液鼻漏有时是一个飘忽不定、似有似无的“毛病”,有的时候会引起严重的后果。它间歇期只是鼻子滴滴水,而当引发颅内感染,则来势汹汹,甚至有生命危险。而他的诊断以及治疗,也由于这种特性变得不确定,比较难。
问题1:什么是鼻咽癌放疗后坏死?:是指鼻咽癌放疗后,放射线在杀死鼻咽部颅底区域肿瘤的同时,也造成鼻咽部黏膜、肌肉、筋膜甚至骨质的坏死,产生局部溃疡,腐败(见图五),经久不愈,甚至可能烂穿颈内动脉,造成致死性的大出血。图一,上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天复发性 鼻咽癌质子重离子治疗2年余,A,核磁共振见鼻咽部坏死,C,内镜下见黏膜完好问题2:鼻咽癌放疗后坏死的发生率?何时发生?初发鼻咽癌的首程放疗后鼻咽部坏死发生率在6-10%左右。如果不幸,鼻咽癌复发,采取再次放疗治疗复发病灶,即二程放疗,鼻咽部坏死发生率可以高达30%以上。发生时间不确定,可以在放疗后数月到数年。问题3:质子重离子放疗,是否能完全避免鼻咽部的坏死发生?鼻咽部坏死是鼻咽癌放疗后最严重的并发症之一,不同的放疗方式均可能引起鼻咽部坏死,质子重离子放疗可能改善颌面坏死的发生,但在鼻咽部坏死方面,也面临着该问题。而二程放疗,采用质子重离子放疗,同样会引起鼻咽部颅底区域严重的坏死。问题4:放疗后鼻咽部坏死有哪些症状?主要表现为脓鼻涕脓痰多,咽部异物感、鼻部口腔的恶臭、身体乏力疲惫、贫血,晚期有大出血,表现为口鼻的大出血,即鼻出血或者大口的呕血。问题5:放疗后鼻咽部坏死发生同哪些因素有关?同当时鼻咽癌肿瘤的大小、分期、部位、年龄、是否患有糖尿病、营养状况、感染状况、放射剂量、采用的放疗方式都有关系。问题6:放疗后鼻咽部坏死会对人体产生哪些影响?(1)坏死并发局部的感染,局部会定植大量的耐药菌,进一步侵蚀局部的组织;(2)坏死会侵蚀局部的骨膜筋膜,会产生头痛,表现为后脑勺、颈项部或者颌面部疼痛;(3)坏死会侵蚀颅底的骨质,产生骨髓炎,加重头疼,并且多种耐药菌厌氧菌定植(4)坏死会侵蚀鼻腔颅底的大血管,尤其是颈内动脉,造成致死性大出血。(5)坏死伴发的感染以及坏死组织所释放的毒素会严重消耗患者的身体,造成电解质紊乱,贫血,低蛋白血症,真正的成为一个病人。(6)坏死可能会烂穿颅底的硬脑膜,导致细菌进入颅内,引起严重的脑膜炎、高热,严重可引起颅内的脓肿导致死亡。(7)坏死可能会侵蚀颅神经,造成声音嘶哑、伸舌头偏斜、吞咽障碍、肺炎、面部麻木等图三,坏死侵蚀后颅窝脑膜以及颈静脉孔,造成后组颅神经瘫痪,吞咽发声功能受损。该患者,经过我们的治疗,坏死已经遏制,随访一年,无进展。问题7:放疗后鼻咽部坏死是否会导致个体死亡?为什么?放疗后鼻咽部坏死会引起个体死亡。其主要通过如下几种方式:一、坏死侵蚀颈内动脉,引起致死性大出血,表现为口鼻流血(呕血),每次出血量在1000毫升左右。这是鼻咽癌患者死亡的主要原因二、坏死造成的身体的消耗引起的电解质紊乱、低营养状态、贫血致死三、坏死侵蚀颅神经,造成的颅神经瘫痪,而引起的吸入性肺炎,心肺衰竭而死。需要强调,这里,坏死导致的颈内动脉大出血是最致命性的,来势汹汹,猝然发生,严重致死,最需要引起重视。问题8:放疗后鼻咽部坏死如何诊断?诊断不难。只要根据相关鼻咽癌病史,检查鼻咽部核磁共振或者鼻咽镜即可诊断。关键是患者在鼻咽癌治疗后随访期间要定期及时复诊。这是很难的。因为鼻咽癌,生存期相对长,患者长期患病,整个家庭以及个人被这个疾病拖累,已经很疲惫,有懈怠,有鸵鸟心态,讳疾忌医,可能会延误诊治。问题9:如果发生了鼻咽癌放疗后的大出血,如何及时救治?这是非常危险的情景,抢救刻不容缓。我们团队是这样完成的:(1)第一步,我们组建了由耳鼻喉科医师、放疗科医师以及血管介入科医师组成的多学科团队,依托上海六院急诊科,24小时可以接诊此类病人;(2)鼻咽癌放疗后大出血来我急诊后,首先耳鼻喉科医师接诊,进行鼻腔填塞,进行止血;(3)随后将患者转入急诊抢救室,维护生命体征,纠正失血性休克;(4)同时血管介入科医师评估颈内动脉受累状况,争取在第一时间,通过介入方法栓塞或者动脉支架保护受侵蚀的颈内动脉(5)病人稳定后转入耳鼻喉科病房,调整全身状况,进行鼻咽部坏死组织的清理以及局部的换药,使患者逐步摆脱坏死所造成的电解质紊乱、贫血低蛋白等状态。(6)同时,同肿瘤放疗科密切协作,排除局部坏死组织是否同时伴有肿瘤的复发,局部淋巴结的状况以及远处转移图四,右侧颈内动脉受坏死侵蚀破坏出血,给予动脉栓塞。问题10,对于发生有鼻咽部坏死的病人,你们如何治疗?首先,对于鼻咽部坏死,已经越来越引起相关医师的重视。很多病人,在黏膜坏死和肌肉坏死的阶段就被介绍到我们团队来治疗,取得了良好的疗效,遏制了其中一部分病人,进展到骨坏死,发生致死性大出血或者侵蚀颅神经的程度其次,患者来就诊后,我们首先要排除其有局部的复发,也就是是否既有坏死,同时还存在有癌组织第三.我们会根据他坏死的程度,评估坏死的深度,同重要血管(颈内动脉)和神经(颈静脉孔区的后组颅神经)的关系。如果颈内动脉已经被侵蚀,将根据程度,进行血管闭塞栓塞或者血管内支架保护。第四,在保护血管的基础上,我们将尽早进行坏死组织的清理,即所谓的刮骨疗毒。减轻腐肉、坏死组织对身体的毒害。问题11:针对放疗后颅底坏死灶的清理手术都有哪些获益、风险?获益:针对鼻咽颅底坏死病灶的清理,是促进患者痊愈、全身状态康复的必要手段。该清除手术是在全身麻醉下进行,要比较彻底的清除坏死的黏膜、筋膜、肌肉甚至是坏死的骨质。这些坏死的组织,在人体内,尤其是鼻咽颅底区域,会严重影响人的健康,引起多种毒性反应,造成难以忍受的头痛、口鼻的恶臭、大出血、贫血、低蛋白等状态。清理了坏死组织后,患者的总体状况好转。食欲提升,贫血改善,电解质紊乱正常,头痛减轻或者消失。坏死组织不再继续发展进而威胁大血管。总之,颅底坏死的清理手术是此类病人的救命手术,可以将他们从死亡线上拉回来。风险:由于鼻咽颅底区域的坏死组织常常同颅底脑膜、颈内动脉以及重要器官关系密切,因此,该坏死清理手术也有可能会引起本来已经脆弱的这些脑膜或者血管或者神经损伤的可能,因此,进行此类“刮骨疗毒”的手术,要由经验丰富的医生中完成,对于各种可能发生的情况,要心中有数有数,要有预案要有临场的补救措施。问题12:哪些情况会影响放疗后颅底坏死灶的清理手术的效果?从我们的经验看,首先,针对放疗后颅底坏死,还是要早发现早干预。如果坏死范围过大,已经广泛地侵犯斜坡岩骨,甚至已经侵透硬脑膜,此时,治疗起来极其棘手。第二,患有糖尿病,血糖控制不佳,如果发生坏死,病情发展快,难以遏制。问题13;在颅底坏死灶的清理手术之后,你们团队还会给予哪些辅助治疗?在清理后,我们会在局部覆盖或填塞防腐材料,阻遏细菌的滋生;应用敏感的抗生素;给予抗氧化治疗;定期鼻咽部换药,在坏死逐步遏制后,可以选择局部带血管的黏膜版或者肌肉瓣修复缺损,或者其局部的再生的健康肉芽逐步填充缺损问题14:此类患者在坏死被遏制后转归如何?会遗留后遗症吗?此类患者,尤其是经过首程放疗发生坏死的患者,病情相对较轻,治疗效果较好;而对于再程(鼻咽癌复发再放疗)放疗的患者,病情往往比较重,凶险,治疗比较棘手,会发生同再程放疗或者坏死密切相关的并发症,如大脑颞叶的坏死软化;颅神经瘫痪,吞咽困难,声音嘶哑,长期需要胃管进食。问题15:是否有治疗成功的病例?有的。举例1,及时的颈内动脉的栓塞避免发生致死性大出血,定期的鼻咽部坏死病灶的清除使他康复命保住,但是遗留有吞咽障碍,他目前在坚持康复训练,已经能够拔除鼻饲管,而应用间歇性口胃管进食。不管怎么说,一个家庭保持完整了。骆先生,男,35岁,鼻咽癌,放疗后两年后复发,再次质子重离子放疗,之后定期复查半年左右,发现鼻咽部有坏死,位于鼻咽深部,鼻咽的表面黏膜完整。但是,坏死已经侵蚀咽鼓管、岩骨,接近颈内动脉;当时我们提议他,可以行经过鼻腔的坏死病灶清理,他拒绝了,但是同意定期复查;很快,到了十一假期前,他觉得头痛有加剧,有声音嘶哑,再次来诊,我们检查核磁共振发现坏死灶已经有侵犯颈内动脉,建议他立即进行颈内动脉的栓塞或者是支架保护。他考虑后在十一长假后进行了动脉栓塞首先避免了血管破裂可致的大出血,然后进行了坏死病灶的清理。在一个月后,他逐步恢复健康出院。目前在吞咽康复师的指导下进行间歇口胃管进食。已经拔出了鼻饲管,现在可以回归社会回归家庭了。图五,手术前鼻咽部坏死,可见鼻咽部坏死组织堆积,大量脓苔,边缘有肉芽生长。图六,手术换药清理治疗后坏死去除,恢复正常黏膜。举例2,鼻咽癌放疗后复发再次放疗后鼻咽坏死大出血成功抢救。患者,女,45岁,鼻咽癌复发后再次放疗后10个月大出血。在江苏当地医院紧急填塞后来我院,按照预案,在急诊输血纠正休克,影像介入科进行血管造影,发现颈内动脉动脉备侵蚀,第二天行动脉栓塞。患者被从死亡线上拉回来。在住院期间,其电解质紊乱、贫血、低蛋白血症,总体状况始终不能恢复,我们考虑这些都同她鼻咽颅底区域的坏死病灶相关。我们给她进行了鼻咽颅底坏死病灶的清理,发现坏死组织广泛,已经完全侵蚀破坏颈内动脉,多亏及时栓塞,否则患者早已牺牲了。换药清理后,在几天内,患者的电解质恢复正常,贫血改善,食欲提升,全身状况明显改善,可以下床散步。问题16:是否能总结一下放疗后鼻咽部坏死的诊治?放疗后鼻咽部坏死多发生在复发鼻咽癌接受二次放疗的患者,发生比例可达30%-40%。其主要症状是鼻腔口腔的恶臭以及致死性的口鼻大出血。是鼻咽癌死亡的主要原因。针对此类患者,在排除肿瘤复发后要积极治疗坏死,主要是要明确判断坏死对于颈内动脉的影响,及时用动脉支架保护受到侵蚀的血管或者栓塞颈内动脉。如果血管受到侵蚀还不严重(还没有兵临城下)则尽早进行颈鼻的鼻咽颅底坏死病灶清除手术,这样可以遏制坏死的进一步发展。然后通过全身支持疗法、抗氧化、抗感染以及局部带血管组织瓣的xi修复,促进局部愈合。总之,放疗后鼻咽部坏死是鼻咽癌治疗后严重的并发症,是雪上加的霜,需要专业的治疗,改善、控制后可以挽救患者的生命,提高生活质量。Wwen
促甲状腺激素(TSH,thyroid-stimulating hormone,TSH瘤)腺瘤非常罕见。促甲状腺激素瘤在临床工作中极为少见,自全球第一例垂体TSH瘤病例报道至今,全球报道的病例数仅500例。在颅内肿瘤中,垂体腺瘤占10%,而垂体TSH瘤是其中发病率最低的一种类型,仅占垂体腺瘤中的1%,本人最近收治了一例垂体TSH瘤病例报道如下。患者,男,25岁。发现甲亢,在当地医院不能有效控制,进入我院内分泌科进行诊治。术前的甲状腺激素水平如图1。该患者的TSH水平远远正常水平。入院后,我院内分泌科医师依据病史,检查以及垂体MRI(如图2),诊断为垂体微腺瘤,TSH腺瘤。之后患者转入我科,行经鼻的垂体腺瘤切除术,肿瘤全切,如图3术后第二天,TSH水平即恢复正常,患者出院前的激素水平如图4,。现在,患者甲亢相关症状,如心跳快等症状明显缓解。目前在进一步随访中。
随着社会的进步,越来越多的女性进行了鼻部整形。鼻整形手术一般是两种方式:1, 将硅胶假体植入到鼻梁的皮下,以垫高鼻梁;2,应用自体的肋软骨或者鼻中隔的软骨移植到外鼻的骨质或软骨的框架上来垫高鼻梁。这两种方法都各有优势。其中,采用硅胶假体植入的方式,操作简单,耗时少,对医师技术要求相对低因此广泛开展。但是由于植入物是一种异物,不可被人体吸收,因此可以多少有引起身体排异的风险。 尤其是在外伤,剧烈的撞击局部出血或者手术时可能发生感染、发生排异。而外鼻基本的结构就是皮肤包裹着鼻骨和鼻软骨就构成了外鼻的轮廓,缺少皮下的软组织,因此也更容易发生感染。而鼻腔鼻窦内的息肉、鼻窦炎以及鼻腔肿瘤又是常见病多发病。当鼻整形有假体植入的个体罹患上述疾病时,如果采用手术治疗,是否会造成感染、植入物的排斥、脱落 而导致不得不取出植入物而导致整形前功尽弃呢?从我科的经验来看,如果此时植入的假体位置较好,居中,假体没有在某一个局部严重的凸出入鼻腔而导致其表面黏膜菲薄,甚至有的已经有硅胶突破黏膜,植入体有暴露,一般鼻腔鼻窦的手术造成假体脱落的。因为鼻窦息肉或肿瘤的手术区域比较靠后,干扰破坏假体表面黏膜的可能性不大。但是,由于病人疾病的个体化,每个人鼻腔内疾病的位置、范围都不一样,因此,具体的手术风险、收益还是要找专科医师评估。从我们的经验来看,我们接诊六例假体植入后的患者,在我科进行鼻窦炎鼻息肉以及鼻腔良性肿瘤的手术,术后均未发生假体的排斥、感染最后不得不取出的状况。另外,患者常问,是否假体植入,是造成鼻腔鼻窦发生疾病的诱因。就目前的医学证据来看,没有证据表明植入假体会引起鼻腔鼻窦的息肉或者肿瘤。下面,请看我们的典型病例。患者,女,40岁,华东人,发现左侧鼻腔肿物4年,因不出血,无明显阻塞拖延至今来诊。以“左侧鼻腔肿物(内翻乳头状瘤)”收入院。该女士在五年前在外国行“鼻整形,假体植入隆鼻”术。患者很担心手术会导致假体暴露,排斥而导致整形手术前功尽弃。如图1,红线勾勒出肿瘤范围,经过四年的发展,肿瘤已经占据左侧鼻腔以及左侧上颌窦;如图2,(1)红线勾勒为肿瘤;(2)蓝色线勾勒为植入的假体,黑色,直直的棒状物,也就是硅胶;肿瘤的根蒂主要位于鼻腔的中后部。如图3,内镜下见肿瘤来源于中鼻道,鼻背内侧以及鼻中隔未受到肿瘤侵犯。手术进行顺利,分别切除鼻腔内肿瘤,如图4。上颌窦内肿瘤,如图5,。以及受到肿瘤侵犯的鼻腔外侧鼻,如图6。术后,鼻腔内用可吸收材料填塞,软硬适度。术后患者假体无暴露,无感染排斥,两天后恢复出院。总结一下:(一)在有经验的外科医师手中,做过鼻整形,假体植入的患者,在施行鼻窦炎鼻息肉以及良性肿瘤手术后造成假体感染排斥的可能性较低;(二)对于具体的病例,还是请有经验的医师判断风险以及收益。(三)对于病变范围广泛、需要进行鼻中隔矫正以及鼻腔鼻窦恶性肿瘤,尤其是术后还需要放疗化疗的病例,手术发生假体排斥的可能性增大;(四)发现疾病尽早就诊,避免拖延导致治疗代价增大。
在临床工作中,我们会接诊某些鼻息肉患者,在当地医院医生认为或者是影像报告考虑是鼻腔肿瘤,患者非常紧张,来诊。那麽,为何两种不同的疾病容易造成医生的混淆呢?是不是真的有这样一种息肉,它的外观以及临床表现同肿瘤很相似呢?答案是的,这种息肉叫做“出血坏死性息肉”。它多是单侧鼻腔发病,在鼻腔内可见息肉样的组织,典型的是半透明如同荔枝肉或者剥皮的葡萄一样的组织。其中表面有血管增生的表现,另外,半透明的组织也是有分叶状状的表现,因此类似于内翻乳头状瘤的样子。如图1,左侧鼻腔内的荔枝肉样的组织。另外在MRI上可以见到单侧的占位新生物广泛,局部也就是其基地或者肿物的中央位置有明显的血供丰富的组织以及坏死的组织,如图2在MRI图像上可见黄色荧光笔勾勒出整个肿瘤的范围,在肿瘤中间,蓝色线勾勒出肿物的坏死部分,而红色的线勾勒出血管丰富的组织。上述特点,如单侧发病,病变较大,肿物血供很丰富容易发生鼻子出血,周边骨质有侵袭压迫与吸收等特征都与肿瘤的特征相似。接诊到此类患者时,我们的经验是按照肿瘤准备手术以及治疗方案, 另外在手术当中及时进行病理的冰冻切片检查,如果证实是息肉以及有坏死时即证实我们的判断。对于这样的病例,我们就是将出血坏死性息肉切除干净即可。而不必做范围更广泛的切除,术后患者恢复更快,也更放心。如图3该患者鼻腔内的占位组织形状接近于息肉荔枝肉样。如图4而该患者鼻窦(上颌窦)内的肿物却是出血坏死组织。因此,提醒广大患者,目前此类疾病的病因还不清楚,可能同慢性炎症的刺激有关。但是,遇到单侧鼻腔病变,有怀疑肿瘤时也不必惊慌,因为有一种息肉,它长得很像肿瘤,但并不可怕。此时找到经验丰富的医师最关键。
耳鼻咽喉头颈外科所诊治的疾病比较庞杂,这是由于该区域的器官较多,分布密集,种类与功能多样,彼此之间通过精细的结构而关联,因此诊治该科疾病更需要专科的知识,同时操作更为精细,而且老百姓对这些精巧的器官了解很少,因此医师要花费更多的时间进行科普教育。将耳鼻咽喉这些众多的器官联系起来的一个重要的器官,就是咽鼓管。大家可能从来都没有听说它。这个细细的管子内侧连于鼻(鼻咽),外侧连于鼓室,它将咽喉腔、鼻(鼻腔)以及耳朵(中耳腔)连为一体。其主要的功能就是保证鼓室的含气,这样能够保证中耳鼓室这一面鼓能够被敲响。我这里是将鼓室以及其表面的鼓膜比喻为一面大鼓,而鼓膜就是这一面鼓的蒙皮。如果咽鼓管不通畅,中耳腔就会积液,鼓的蒙皮就会塌陷,这面鼓就敲不响,耳朵就会发闷,听力就会下降。如果由于某些原因,咽鼓管异常开放,我们的呼吸以及吞咽的声音就会全部传到中耳里,个体就会很烦躁。即使到目前为止,我们对于咽鼓管的功能的了解,也不能做到100%。鼻腔的很多疾病都可以造成咽鼓管功能不良,发生阻塞。从而引起耳闷、听力下降等。如图1:咽鼓管内侧连接于鼻咽部,外侧连接到鼓室。如下这些鼻病都可以影响到咽鼓管的功能而造成耳闷与听力下降。这往往造成患者很烦躁。第一类:炎症性疾病,如过敏性鼻炎,鼻炎(急性或者慢性),鼻窦炎,鼻息肉。这些都可以由于炎症的直接扩散或者息肉的压迫效应引起咽鼓管功能障碍,引起耳闷;第二类:儿童的腺样体肥大,由于肿大增生的淋巴组织直接压迫咽鼓管的鼻咽部的开口造成咽鼓管功能障碍,引起耳闷;第三类:鼻咽癌。鼻咽癌的发病率在中国人,尤其是南方中国人中发病率较高。肿瘤的发病部位就是位于咽鼓管的鼻咽口处。因此很多该病的患者的首发症状就是以单耳耳闷来初诊看病的。但是相当一部分病人有可能被过度关注耳部而忽略了鼻咽部的检查,而耽误了鼻咽癌的及时诊断。第四类:发生于鼻窦的恶性或者良性的肿瘤,由于肿瘤压迫咽鼓管而造成其功能障碍,而引起耳闷。那麽,在原发疾病诊治好,而耳闷依然存在,该如何治疗呢?以往是(1)鼓励患者捏住鼻子 向鼻子里鼓气,这样能够期待气流通过咽鼓管进入中耳,鼓起鼓膜,减缓耳闷。(2)医师进行咽鼓管吹张术,道理同上。这两种办法都适用于病情不严重的患者;(3)如果病情加重,可能要进行鼓膜的穿刺切开并放入通气管。这相当于在大鼓的蒙皮上开一个小口,使得空气能够进入鼓室,这面鼓能够再次被敲响。如图2:鼻息肉手术后患者耳闷,鼓室内积液。进行鼓膜置管。(4 )目前,有一项新技术,可以通过鼻腔,使用低压的水囊,来扩张闭塞的咽鼓管,效果较好。使得原来不能够被医师直接干预的咽鼓管(太深太纤细)如图3。,现在可以被扩张。使得从源头上治疗耳闷以及中耳积液成为可能。基本操作如图4。就是经鼻腔到鼻咽部,用球囊扩张咽鼓管。 实际操作如图五,扩张前,咽鼓管开口紧闭较狭窄,图六,扩张后咽鼓管口开放,变得宽敞,。对于成人,操作完全可以在局部麻醉下进行,时间在五分钟左右。
近来,真(霉)菌性鼻窦炎发病率不断升高。该病造成鼻塞、脓涕、头昏、鼻子臭以及嗅觉减退等。多数是单侧鼻孔发病。由于是真菌造成,因此抗生素疗效不佳,过度应用反而可能造成真菌的感染加重。霉菌真菌的侵袭性较强,会侵蚀黏膜、骨头到对侧鼻腔、眼眶甚至大脑内。我科曾经报道真菌性鼻窦炎,造成鼻中隔穿孔而进入对侧鼻腔的病例。如图1今天在这里呈现一个典型病例。患者,男,61岁,糖尿病,发现左侧鼻塞六个月(病史有点长啊!为啥不早看医生呢?) 伴有流脓涕呼吸不畅来诊。CT发现左侧中鼻道有占位组织,密度较高如图2,红色勾勒为疑似真菌球;黄色竖线勾勒为鼻中隔,似乎真菌球已经同鼻中隔关系相当密切,疑似已经穿透之并进入右侧(对侧)鼻腔。图3显示鼻中隔两侧都有真菌信号,鼻中隔穿孔的可能性很大。图4,手术当中见左侧中鼻道内黄褐色的真菌团块(红线)以及真菌刺激生长出来的息肉组织(蓝线)而右侧鼻腔同样可以看到类似组织与病变,如图5。在清理干净真菌球以后,去除了增生的息肉,我们可以清楚看到,鼻中隔发生了穿孔。图6,从右侧到左侧图7,从左侧到右侧。现在患者已经痊愈出院。他需要定期复查,避免真菌的再次复发。那麽,问题来了,(1)鼻中隔的穿孔是否要在手术当中即刻修复呢?一般不。因为当时炎症较严重,修复的成功率很低。那麽,(2)以后要修复吗?那可以看以后的鼻腔症状、是否有严重的鼻塞、是否呼吸时有哨鸣音,是否经常出血、鼻子干燥等。如果上述症状严重,影响生活,可以咨询医师进行修复。